Филатовский лоскут (стебель)

алые паруса цитаты все чудеса

Показания к закрытию дефектов тканей челюстно-лицевой области филатовским лоскутом.

Методы заготовки лоскута, миграции, тренировки и закрытия дефекта.

 

     К разработке нового метода хирургов привело то наблюдение, что ножка лоскутов в результате эпителизации раневой поверхности и сморщивания принимает форму стебля. Основным преимуществом стебельчатого лос­кута является то, что он может перемещаться на большие расстояния при сохранении надежного кровоснабже­ния и без оставления открытых раневых поверхностей на донорских местах.

    Согласно данным истории медицины, этот метод примерно одновременно разработало четверо хирургов разных стран, к тому же забыт тот факт, что Диффенбах уже в 1845 году сделал попытку предотвратить самое частое осложнение при применении плечевого лоскута  для замещения носа — нагноение, — закрыв края ножки лоскута и образовав стебель.

  

     Стебельчатый лоскут по праву получил название круглого стебля Филатова или просто филатовского стебля. Первенство в его разработке действительно принадлежит выдающему­ся русскому хирургу В. П. Филатову, который разра­ботал сам принцип, прове­рил его в экспериментах на морских свинках и 16 сен­тября 1917 года применил впервые на практике для устранения дефекта ниж­него века у человека. Пер­вое сообщение о своем ме­тоде Филатов опубликовал в том же году в журнале «Вестник офтальмологии».

30 марта 1917 года на за­седании Берлинского ла­рингологического обще­ства Гензер сделал сооб­щение о применении сте­бельчатого лоскута, сфор­мированного из кожи грудной стенки, для устра­нения дефектов кожи в об­ласти рта и на подбород­ке. Статья о новом методе была опубликована 5 но­ября 1917 года.

 

Вопрос о возможности применения пластики стебельчатым лоскутом при возмещении дефектов мягких тканей лица, обра­зовавшихся после иссечения опухолей, привлекает внимание многих хирургов. Особенно активно обсуждаются методы сокра­щения сроков пластики. Уменьшение количества этапных опе­раций и общей продолжительности лечения имеет иногда ре­шающее значение в вопросах первичных пластических операций.

В настоящее время, несмотря на большое разнообразие предложений в отношении методик образования, пересадки и распластывания стебельчатых лоскутов, четко определились основные  положения,  от которых зависит благоприятный  исход пластики:

1)  стебельчатый лоскут должен содержать в себе достаточ­ное количество кожи и клетчатки, необходимых для возмещения дефекта. К настоящему времени хорошо разработаны способы
распластывания стеблей и формирования из них всех частей лица (носа, губ, щек, ушных раковин, подбородка, нёба, языка и др.);

2)        все этапные пластические операции — формирование, пере­садка и распластывание стебельчатого лоскута — должны за­канчиваться полным сближением краев раны, что в свою оче­редь обеспечит в дальнейшем заживление первичным натяже­нием. С этой целью, помимо использования разнообразных способов формирования ножек стебля, следует внима­тельно выбирать способы пересадки ножек на промежуточном этапе;

3)        заимствование кожи и клетчатки для образования лос­кута должно проводиться в тех участках тела, где имеется не­который избыток этих тканей;

4)        жизнеспособность стебельчатых лоскутов при их образо­вании и пересадках зависит от соотношений длины и ширины используемой ленты, от сохранения сосудистой сети и последу­ющей ее перестройки в лоскуте;

5)        выбор способа пластики стебельчатым лоскутом зависит от возраста и общего состояния больного. С учетом этих фак­торов и особенностей основного заболевания решается задача о лучших условиях кровообращения в лоскуте на всех этапах и о возможно более коротких сроках лечения.

      Стебель формируют из лоскута кожи на двух ножках, края которого сши­вают, образуя цилиндр. Соотношение длины кожного стебля к ширине 2:1—3:1. На шее можно создать стебель значительно длиннее. При вы­боре места,  на котором предполагается образовать стебель, следует принимать во внимание цель, с которой его формируют, и место, на которое он должен быть пересажен. Следует внимательно следить за тем, чтобы на коже стебля не было волос! Измерение и зарисовку лоскута производят раньше, чем с кожи будут сбриты волосы! У детей выбирают такие места кожи, на которых и в будущем не будут расти волосы.

     Места заготовки стебельчатых лоскутов:

 

 

       

     Операция формирования стебельчатого лоскута:

 

     Участок кожи между, двумя парал­лельными разрезами отслаивается над фасцией. По обеим сторонам мостовидного лоскута сохраняется его связь с основанием в виде двух треугольников с целью обеспечения кровоснабжения лоскута.

 

                  

Косо направленными ножницами по обоим краям мостовидного лоскута уда­ляется выпячивающаяся жировая клет­чатка. Тремя узловыми швами соеди­няют середину мостовидного лоскута, а затем два конца его. После этого для об­легчения закрытия донорской раны оба края ее широко отсепаровываются, а за­тем соединяются двухрядным непрерывным швом. Если натяжение велико, то донорскую рану закрывают путем сво­бодной пересадки кожи.

 

 

Шов, применяемый для закрытия треугольного «уголка», образующе­гося у встречи двух швов.

 

         

Повязка: под лоскут подкладывается кусочек бинта, надрезанный с обоих концов. По обе стороны лоскута помещают толстые марлевые рулончики и фиксируют их липким пластырем.

Трубчатые стебли подвержены различным неблагоприятным воздействиям, как например, перегибам, сдавлению, перекручиванию ножки и т. д. Это приводит к нарушению питания стебля, в связи с чем может наступить его частичное или полное омертвение, нередко даже на последнем этапе пере­носа стебля на новое место.

Тренировка стебля

     При нормально протекающих процессах заживления все швы могут быть удалены на десятый день. Через четырнадцать дней после операции можно приступить к тренировке стебля, целью которой является улучшение цир­куляции крови в продольном направлении трубчатого лоскута в сторону ножки, подлежащей переносу, т. е. по направлению от ножки, которая будет питать стебель после его переноса на новое место. Голодание тканей стебля, вызванное его тренировкой, приводит к рефлекторному рас­ширению сосудов в питающей ножке, ведет к расширению анастомозов и развитию кровообращения в стебле в продольном направлении. Стебель следует считать готовым к пересадке в том случае, если после выжимания из стебля крови путем его массажа и наложения на ножку, подлежащую переносу, резинового жгута, сразу же наступит нормальная окраска стебля.

      В таком случае ножку стебля можно отсечь и перенести сразу к дефекту или на руку, а через нее далее к месту дефекта. Короткие стебли созревают раньше, чем длинные. Медленнее всего созревают стебли на животе.

 

 

Стебельчатый лоскут постепенно трени­руют к получению кровоснабжения ис­ключительно лишь со стороны транс­портирующей части тела, накладывая на место предстоящего отсечения вто­рой ножки кишечный зажим или обыч­ную резиновую ленту на более длитель­ное время. Если после трехчасового пережимания цвет лоскута не меняется, ножка может быть отсечена.

Подготовка стебля к переносу. Тренировка стебельчатого лос­кута перед переносом. Ножку, которая должна быть перенесена первой, плотно сжимают резиновым жгутом. До этого производят массаж стебля по направлению от сжимаемой ножки. Первое сжатие длится несколько минут, затем время сжатия увеличи­вают. К тренировке приступают сразу же после заживления швов стебля.

 

 

 

             Изготовленный на передней стенке живота и предназначенный для закрытия дефекта на лице  филатовский стебель после тренировки одной ножкой переносится на внешнюю поверхность ладони (между 1 и 2 пальцами, иначе именуемой анатомической табакеркой). Эта операция называется «шаг стебля». Через месяц от донорской раны отсекается другая ножка стебля и переносится к ране-рецепиенту, то есть фиксируется к краям дефекта.

 

 

                               «Шаг стебля» через руку. Подготовлены раневые поверхности (схема).

 

 

 

 

           Одним из способов приближения стебля по прямой линии от материн­ского ложа к краям дефекта является перемещение стебля к дефекту ме­тодом опрокидывания.

               

               

     Приближение   стеблей   к   дефекту.   1.   Приближение   стебля   к   де­фекту   методом   опрокидывания.    Стебель,   лежащий   вблизи   срединной линии, предназначенный для пластики шеи (рубцовая контрактура после перенесенного ожога). — 2. Дистальная ножка отсечена, стебель опрокинут кверху и пришит к верхней части грудной стенки. — 3, 4, 5, 6. Миграция стебля с груди путем шагания к большому дефекту неба после неудачно произведенной операции по поводу расщелины неба.

 

 

      Cтебельчатый лоскут, выращенный на двух питающих ножках, главным представителем является стебельчатый лоскут Филатова, который явился важным этапом в пластической хирургии и был опубликован в работе «Пластика на круглом стебле», где автор приводит случай своей операции от 9.IX.1916 г. по поводу восстановления века. Работа была опубликована в 1917 г.

     В этом же году Киллианом на совещании хирургов была доложена работа о пересадке хряща, вживленного в круглый стебель для закрытия травматического дефекта трахеи. Киллиан ссылается на Ганцера, по примеру которого он сделал такую операцию.

      В 1917 г. этот же способ применил и Джильс, но приоритет бесспорно принадлежит русскому автору Филатову.

      Техника образования стебельчатого лоскута из кожи не сложна. Проводятся два параллельные разреза на груди, шее, плече, животе или на других участках тела. Когда кожа сократится, то отделяют кожную ленту в виде лампаса с небольшим количеством подкожно-жировой клетчатки; только в среднем отделе концы ленты остаются питающими ножками. Лоскут свертывается в трубку и сшивается кожей' наружу; рана на месте выкроенного лоскута сшивается при некотором, натяжении краев.

      После образования лоскут по своему виду напоминает чемоданную ручку. Ширина ленты при выкраивании может быть от 2 до 10 см, а длина от 6 до 40 см. При выкраивании ленты необходимо помнить следующие правила: длина лоскута не должна превышать больше чем в 'три раза ширину лоскута — должны сохраняться отношения 1 : 3.

      При сшивании лоскута излишний жир удаляется, края кожной ленты должны сходиться свободно, без натяжения, в противном случае лоскут в этих местах может омертветь вследствие нарушения питания, во избежание чего Лимберг предлагает вначале рассекать только» кожу и только после сокращения начинать отделять ее от подкожножирового слоя.

      Выращивание лоскута при гладком первичном заживлении длится три недели. Когда лоскут хорошо окрепнет и станет полнокровным, его можно использовать для дальнейших этапов операции: к пересадке лоскута на новое место.

     Перед этим, как рекомендуют некоторые авторы, следует тренировать лоскут путем перетяжки того конца, который намереваются пересаживать на новое место. За несколько дней до пересадки конец лоскута перетягивается бинтом вначале на 5—7 минут несколько раз в день, длительность перетягивания постепенно увеличивается до двух часов. Когда убеждаются в том, что лоскут после таких испытаний не отекает, не синеет, остается теплым и розовым, тогда приступают к отсечению» и подшиванию лоскута на новое место.

      Некоторые хирурги в своей практике не пользуемся этим приемом, считая, что при этом периферический конец лоскута подвергается излишней травме. Кожа сдавливаемого участка лоскута истончается, сосуды травмируются и тромбируются частично, все это создает не совсем благоприятные условия для кровоснабжения данного участка, а вместе с этим и неблагоприятное приживление этого конца лоскута после подшивания его на новом месте. Поэтому мы предварительной тренировкой лоскута не занимаемся, а прямо пересаживаем после его отсечения.

     Широкая площадь соприкосновения конца лоскута, хорошее питание лоскута на новом месте, тщательная фиксация его у места приживления являются залогом успеха операции.

     В послеоперационном периоде для улучшения лимфо-и кровообращения нами применяется легкое массирование и смазывание поверхности его каким-либо жиром в тех случаях, когда кожа лоскута начинает подвергаться раздражению или изменению. Смазанную поверхность прикрываем рыхлой повязкой до следующего дня, когда лоскут осматривается и снова массируется сжиманием между пальцами. После этого лоскут меняет свой цвет, становится розовее, уменьшается отечность, восстанавливается кровоснабжение, что предотвращает иногда гибель лоскута и развитие гематом, которые при этом проще выявляются и опорожняются своевременно.

     Невыгодной стороной лоскута Филатова является то, что линии швов лоскута и зашитой раны на месте взятия соприкасаются; это Ведет к излишней мацерации и инфицированию раны с последующим расхождением ее краев.

     Филатовский лоскут широко внедрился в практику пластической хирургии, в ряде    случаев он бывает незаменимым. Но, наряду с этим, он имеет и свои недочеты, основным из которых является многоэтапность, значительно затягивающая сроки лечения, что обязало искать другие способы операций — одномоментных, ускоряющих сроки лечения, и это породило в дальнейшем образование целого ряда разновидностей Филатовского стебля. Сам автор различает три разновидности: первичный или основной тип круглого стебля, который будучи создан по соседству с дефектом, через некоторый промежуток времени переносится своим дистальным концом непосредственно на дефект, проксимальный же конец остается на месте.

      Вторичный, блуждающий, мигрирующий стебель заготовляется вдали от места дефекта и переносится к нему при посредстве последовательного перемещения концов лоскута, или же бракхиальный способ, когда один 'конец лоскута подшивается к кисти или предплечью руки и потом на руке переносится к месту дефекта. Это ускоренный тип переноса лоскута.

      Третья разновидность «острый стебель» отличается от предыдущих тем, что здесь сразу отсекается один конец лоскута и подшивается к месту дефекта, середина же лоскута сшивается в трубку. В этом стебле нет образовавшихся сосудов, обеспечивающих его жизнеспособность.

     Наряду с основными типами круглого стебля предложены еще модификации этого метода.

      Б. В. Парин предлагает способ ускоренной миграции стебля через предплечье или кисть. Разработанный им в 1927 году способ позволяет переносить большие пласты кожи, взятые на туловище, третьим этапом операции сразу на дефект (рис. 22).

Рис. 22. Стебельчатые лоскуты и их перемещение.

       Джиллис предлагает для образования длинных стеблей прерывистый стебель на трех или четырех питающих ножках. При выкраивании ленты кожа оставляется в нескольких местах неотрезанной, получаются два-три стебля, располагающихся один за другим. Промежуточные ножки отсекаются одна за другой по мере созревания стебля. (рис. 23).

Рис. 23. Лоскут Джиллиса с четырьмя питающими ножками.

      М. С. Рабинович предлагает трехлопастной лоскут для образования кончика носа в виде буквы «Т».

      Франкенберг, Рауэр, Б. В. Парин и др. предлагали применять двойные стебли для переносов больших участков кожи при замещениях больших дефектов (рис. 24).

     А. А. Колен при операций на веках применял «микролоскут», который отличается только малыми размерами.

     Метод Филатовского стебля получил широкое применение в хирургии и богат своими модификациями, предложенными различными авторами.

Рис. 24. Двойной стебельчатый лоскут для переноса больших участков кожи.

       Предложение В. П. Филатова применять для целей пластики кожную ленту, сшитую в трубчатый стебель (1916), создало эпоху в пластической хирургии не только лица, но и всех других частей тела. Этот метод дал возможность усовершенствовать и схематизировать сложные пластические операции на лице и явился основой для ряда новых операций. В последующие годы метод Филатова стал одним из наиболее распространенных методов пластической хирургии

      Техника выкраивания трубчатого стебля по Филатову состоит в планировании и проведении двух параллельных разрезов, которыми очерчивают кожную ленту. Отсепарованную от подлежащих тканей ленту сшивают частыми швами в трубку жировой клетчаткой внутрь. Края кожной раны под стеблем сшивают. Получается кожный трубчатый лоскут в виде так называемой «чемоданной ручки» с двумя питающими ножками, всюду покрытый кожей, без раневых поверхностей. Благодаря наличию двух ножек стебель может быть перемещен путем временного пересечения одной из ножек и перенесения ее на другое место. Стебель можно выкраивать в различных местах человеческого тела. Если нужно значительное количество кожи, то лучшими местами для заготовки стебля являются живот, грудь и спина. Для небольших дефектов лица хороши тонкие стебли, которые могут быть заготовлены на шее. В отдельных случаях могут быть заготовлены стебли на конечностях, где, однако, это - гораздо менее удобно.

       Некоторые хирурги предпочитают выкраивать стебель на спине, другие на животе, Ю. Ю. Джанелидзе рекомендовал выкраивать стебель в области локтевого и коленного суставов — сгибание конечности в суставе помогает отделить стебель, облегчает его дальнейшие пересадки. Однако, что лучше брать лоскут с живота или; груди, так как область локтя и колена не имеет достаточно кожи, чтобы оттуда брать ткани для пластики.

       Изучение строения сосудов кожи (Ф. И. Валькер, А. В. Мельников) дает основание считать, что целесообразнее выкраивать стебли расположенные косо на груди или животе, так как они имеют наиболее благоприятные условия кровообращения. Практика показывает, однако, что можно заготовить стебли, взятые в любых направлениях, если они не чрезмерно длинны и содержат достаточный слой жировой клетчатки.

       Что касается лучшей техники выкраивания и сшивания стебля, то имеется ряд предложений, направленных главным образом к тому, чтобы избежать ран под ножками стебля и рубцов в этой области. Некоторые хирурги производят при выкраивании стебля не простые параллельные разрезы, а дополняют их на концах расходящимися в стороны небольшими разрезами, чтобы облегчить сшивание кожи под стеблем, либо производить свободную пересадку расщепленных лоскутов.

       Стебель должен включать, по возможности, массивный слой жировой клетчатки, так как она содержит кровеносные сосуды, питающие кожу. Клетчатку следует вырезать в виде равномерного слоя, истончение ее на каких-нибудь отдельных участках стебля может повести к нарушению кровообращения.

      Чтобы определить, можно ли в данном участке кожи образовать кожную трубку и сшить кожу под ней, лучше всего взять пальцами кожу в складку по ходу предполагаемого стебля. Захваченная пальцами кожа и должна образовать в последующем стебель. Места, где лежали пальцы, отмечают на коже йодом, рисуют очертания всей кожной ленты, необходимой для стебля, а затем уже начинают операцию. Отсепаровав участок кожной ленты, мы подводим под нее марлевую тесемку, которую удерживаем в приподнятом виде, что облегчает дальнейшее отделение кожи. Стебель сшивают непрерывным или узловыми частыми швами.

        Сшивание краев раны под стеблем производится толстыми шелковыми швами, так как здесь обычно имеется значительное натяжение. Если швы на стебле могут быть сняты через 8 дней, то при значительных размерах стебля снятие швов на ране под стеблем лучше отложить до 12—14-го дня, при значительном натяжении кожи до 21 дня.

       Прежде чем приступить к пересадке стебля, необходимо путем соответствующей тренировки улучшить его питание за счет одной, а не двух ножек. Методы тренировки являются в то же время и методами проверки готовности стебля к перемещению одной из ножек.

       Наиболее простым способом тренировки является пережатие одного из концов с помощью мягкого кишечного жома или тонкого резинового жгутика. Если стебель не изменяет при этом окраски, он может быть подвергнут миграции.

      Миграция стебля может осуществляться различно, в зависимости от локализации стебля и его длины, а также места дефекта. Если длина стебля позволяет, то может быть произведена сразу пересадка одного из концов стебля к дефекту. При более коротких стеблях или большем расстоянии между стеблем и дефектом приходится проводить многоэтапные перемещения стебля. Можно ускорить это перемещение, перенеся стебель на подвижный орган, каким является рука, с которой затем можно пересадить стебель на любое место тела.

      Пластика стебельчатым лоскутом требует для своего выполнения обычно большого срока. Она всегда многоэтапна, причем каждый этап занимает около месяца, так как требуется время на тренировку стебля перед каждым новым этапом. Это является отрицательной стороной метода, так же как и то, что больной многократно  оперируется.

      Неудачи при операции могут зависеть от инфекции и нагноения стебля, в результате чего он становится непригодным для пластики. Однако это осложнение бывает не часто.

      Нужно отметить, что в хирургических учреждениях, где систематически занимаются пластической хирургией, количество осложнений  гораздо меньше. Некрозы лоскута составляют значительную редкость. Однако если уже образуется хотя бы частичный некроз, это сильно затягивает лечение, тяжело влияет на психику больного,  подчас заставляет начать всю операцию сначала.

      В случаях, когда питание лоскута при пластике трубчатым стеблем по условиям его локализации достаточно обеспечивается одной из ножек, можно для ускорения операции пересекать вторую ножку в первый же этап и конец стебля вшить сразу туда, где он должен был бы быть подшит во время второго этапа. Такой стебель называют острым стеблем Филатова, однако, нужно сказать, что в большинстве случаев благоразумнее не спешить, так как выигрыш во времени не так велик, а возможность осложнений во многих случаях весьма значительна.

       Во всех случаях, где была технически возможна пластика лоскутом на ножке, мы предпочитали ее филатовскому стеблю, так  как при последнем в случае переноса стебля с живота на нижние конечности путем промежуточной фиксации его к руке мы обрекали больного на неудобные вынужденные положения со связанными  вместе рукой и ногой. С другой стороны, и при такой методике лечение требовало обычно ряда месяцев, если же отказаться от переноса стебля через руку и вести стебель шаг за шагом с живота, например, к стопе, то потребовались бы еще неизмеримо большие сроки.

      Однако все это не умаляет громадного значения метода Филатова, который во многих случаях оказывается незаменимым.

       Пластика круглым стеблем по В. П. Филатову (1916). Состоит из трех этапов: 1) формирования стебля, 2) пересадки его и 3) распластывания стебля на дефект (рис. 11). Лучшим местом для заготовки стебля являются покровы живота и грудной клетки. Лоскуту придают косое или продольное направление, так как опоясывающие лоскуты относительно легко травмируются. Кроме того, косое расположение стебля соответствует распространению кровеносных сосудов в подкожной клетчатке этих областей. Можно создавать стебель и на других участках тела, где удается захватить кожу в складку нужной величины.


Рис. 11. Способы выкраивания кожного стебля по В. П. Филатову.

       Величину лоскута и место его образования устанавливают в зависимости от размера и локализации раневой поверхности. Если для восстановления перегородки носа или частей ушной раковины пригодны маленькие стебли шириной 2—5 см, то для формирования подбородка требуются лоскуты размером 8X9 см. Ширина кожной ленты должна относиться к ее длине как 1:3.
       Проводят два параллельных разреза и отсепарованный кожный лоскут с подкожным слоем сшивают в виде трубки, кожным покровом кнаружи. Получается кожный стебель с двумя питающими ножками, без раневой поверхности. В зависимости от толщины слоя жировой клетчатки в лоскут включают всю клетчатку или же только часть ее. При малом количестве жировой клетчатки ее берут вместе с фасцией.
       Для лучшего питания и сопоставления краев лоскута параллельные разрезы у концов стебля разводят под углом 130—150°. Можно выкраивать дополнительные треугольные лоскуты. Кожу с клетчаткой под лоскутом отсепаровывают с краев и рану ушивают толстыми шелковыми швами наглухо.
Одним из наиболее ответственных моментов образования, стебля является зашивание раны под его ножками. Возникшее здесь большое натяжение кожи может привести к расхождению швов и даже некрозу стебля вследствие нарушения кровообращения. Для предупреждения таких осложнений наиболее целесообразно выкраивать у ножек стебля дополнительные кожные лоскуты, которые затем перемещают.
          В тех случаях, когда края кожной раны на материнской почве сблизить очень трудно, наносят дополнительные послабляющие разрезы длиной 1—2 см параллельно краю раны в шахматном порядке.
       Прежде чем прибегнуть к пересадке стебля на новое место, проводят «тренировку» его сосудов, которую начинают после снятия швов, не ранее 10-го дня. Для этого ежедневно пережимают ножку, которую предстоит затем пересекать, с помощью мягкого кишечного жома или тонкого резинового жгута. Начинают с 15 минут 3—4 раза в день, прибавляют ежедневно по 15 минут, увеличивая продолжительность пережатия до 3 часов. Если при этом стебель сохраняет свою розовую окраску, не бледнеет, его можно считать готовым к пересадке. Когда стебель пересаживают на лицо, то на 20—30-й день после образования стебля тренированную ножку его пересекают и переносят чаще на тыл кисти левой руки (первый «шаг» стебля), если расстояние не позволяет подшить этот конец стебля сразу на лицо. Овальным разрезом отсекают ножку от материнской основы, рану зашивают наглухо. На том участке, куда пересаживают ножку стебля, (производят полулунный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Величина разреза соответствует поперечному сечению стебля, который подшивают к краям разреза. При этом используемую для перемещения стебля руку фиксируют гипсовой или другой повязкой к туловищу, иначе стебель может быть излишне травмирован и даже оторван.
Через 2—3 недели пересаживают вторую ножку стебля, тренированную описанным выше способом, в край дефекта лица (второй «шаг» стебля), а вслед за ней по тем же правилам отсекают ножку от руки и пересаживают на лицо. Ложе для ножки стебля в зоне закрываемого дефекта лучше создавать в неизмененных тканях, несколько отступя от края дефекта. Ножка стебля, пересаженная в рубцовые ткани, которые недостаточно хорошо кровоснабжаются, будет находиться в менее благоприятных условиях для приживления.
Стебель распластывают после иссечения на нем рубца и подшивают к краям дефекта, а иногда придают ему нужную форму.
                  Пересадка острого филатовского стебля по Л. Р. Балону.
       Отличие данного способа состоит в том, что после выкраивания кожной ленты с жировой подкладкой и создания филатовского стебля сразу пересекают одну из его ножек. Свободную ножку стебля пересаживают на руку, если стебель был образован на животе, или непосредственно к краю дефекта лица, если стебель формировали на плече. Рану зашивают с выкраиванием дополнительного треугольного лоскута или без него (рис. 12).


Рис. 12. Этапы создания стебля по Л. Р. Балону.

      Соотношение ширины стебля к длине должно быть не менее чем 1:2, а при формировании больших стеблей — даже 1 : 1,5, чтобы не развился некроз пересеченной ножки стебля. Размеры выкраиваемого лоскута в зависимости от величины дефекта могут быть от 4X6 до 9X16 см.
      Преимуществом метода является сокращение сроков перенесения лоскута на 3—4 недели.

Образование губ из филатовского стебля

       Образование губ из филатовского стебля. Обширные дефекты губ, особенно если они сочетаются с првреждением соседних тканей, замещают стебельчатым лоскутом Филатова. Преимущество этого способа в том, что стебель позволяет создать эпителиальную выстилку как на наружной, так и на внутренней поверхности вновь сформированной губы. Однако губы из филатовского стебля почти неподвижны и поэтому в функциональном отношении менее удовлетворительны, чем губы, восстановленные местными тканями.

       Методика восстановления как верхней, так и нижней губы стебельчатым лоскутом в принципе одинакова и состоит из 3—4 основных этапов в зависимости от места образования стебля. Это следующие этапы:

1) образование стебельчатого лоскута Филатова;

2) первый шаг стебля на руку (при образовании стебля на груди этот промежуточный этап выпадает и стебель непосредственно вшивают в край дефекта губы);

 3) второй шаг стебля, при котором второй конец стебля отсекают от донорского участка и вшивают в ложе, образованное, по краю дефекта губы (при этом нужно стремиться сразу же создать правильный профиль губы, чтобы в последующем потребовалось меньше корригирующих операций);

4) третий шаг стебля сводится к отсечению его от руки и вшиванию в противоположный конец дефекта губы (нередко этот этап операции сопровождается распластыванием стебля и окончательным формированием губы).
Для того чтобы губа из филатовского стебля имела естественный вид, необходимо восстановить красную кайму. С этой целью можно заимствовать слизистую оболочку щек, для чего на внутренней поверхности щеки формируют лоскут шириной 10—12 мм с питающей ножкой около угла рта, поворачивают его на 180° и вшивают в образованное ложе по краю восстановленной губы соответственно намеченной границе красной каймы. Эту операцию, как правило, производят с двух сторон. Можно воспользоваться также остатками красной каймы губы или заимствовать слизистую оболочку со здоровой губы. В последнем случае на здоровой губе со стороны преддверия рта образуют П-образный лоскут на питающей ножке, обращенной к красной кайме, и откидывают, как фартук. На восстановленной губе производят разрез соответственно ходу красной каймы, куда и вшивают лоскут слизистой оболочки с противоположной губы. В течение 10—12 дней больной должен держать губы сомкнутыми. Для того чтобы в послеоперационном периоде больной мог питаться, слизистую оболочку пересаживают вначале на одной половине губы, а затем на другой.
Круглый стебельчатый лоскут Филатова можно использовать и при несквозных, но обширных по площади дефектах околоротовой области и губ. С этой целью стебель соответствующих размеров одним концом вшивают на какой-либо участок лица. После его приживления отсекают от руки второй конец стебля. Свободный конец стебля распластывают и в зависимости от глубины дефекта на лице иссекают на нем жировую клетчатку. Подготовленный таким образом свободный конец стебля пришивают к краям дефекта.

 

Ринопластика, история ее развития и способы восстановительных операций при ней

     Ринопластика имеет в прошлом целую историю. Еще Шимановский говорил, что «кто пишет историю хирургической пластики, тот, конечно, должен прямо начать с ринопластики».

     В древних источниках медицины имеются указания на то, что еще за 1000 лет до нашей ары в Индии применялись лоскутные способы пластики для восстановления носа. Это искусство в то время находилось в руках жрецов.

     Первое описание способов операций по ринопластике имеется в книге «Познания жизни», автором которой был индийский писатель Суструта. В ней описывается способ выкраивания со лба или щеки лоскута, висящего на ножке, который прикладывался к освеженным краям дефекта носа и прибинтовывался в таком положении перевязочным материалом. Внизу укреплялись и посыпались сандалом две трубочки, введенные в отверстие носа.

     В дальнейшем искусство ринопластики переносится в Европу. Первым заимствовал его в начале XV столетия сицилийский хирург Бранка и передал своему сыну Антонио Бранка, который усовершенствовал его и явился автором итальянского способа, используя при этом кожу руки. Впервые этот способ был описан Бенедетти; в 1597 г. появилась книга анатома Тальякоцци с подробным в разработанным описанием итальянского способа.

     В первоисточнике описываемая операция состояла из 6 моментов.

1) На передней поверхности бицепса выкраивался лампасным разрезом определенной величины лоскут, под который подводился кусок холста.

2) Через 14 дней во втором этапе операции периферический конец лоскута отсекался и созревал, оставаясь свободным.

За 14 дней вызревания лоскут проходил 3 стадии: детства, юности и старости. К старости лоскут резко сокращался.

3) В третьем этапе операции освежались края дефекта носа и подшивался лоскут, рука прибинтовывалась к голове на 12—14 дней.

4) Через 12 дней приступали к четвертому этапу операции — лоскут от руки отсекался.

5) и 6) Формировались крылья и перегородка носа.

      Метод этот, будучи опубликован, нашел ряд сторонников и стал широко применяться, но со смертью Тальякоцци был забыт.

      Только в 1816 году Грефе предложил изменить итальянский способ в том отношении, что он с руки выкраивал лоскут кожи, обрезая его с трех сторон, и сразу же подшивал к освеженным краям дефекта носа, этим добиваясь снижения сроков лечения с трех месяцев до одного. В дальнейшем он предпочел брать лоскут со щеки и подверг критике итальянский и индийский способы операций при ринопластике.

       Носы, сформированные из одной только кожи, с течением времен» подвергались сильному сморщиванию и меняли свою форму, что, конечно, не могло удовлетворять ни больных, ни хирургов. Поэтому хирургическая мысль все время искала способов предотвращения подобного сморщивания путем подведения какой-нибудь опоры.

       И вот Диффенбах предложил складывать вдвое кожный лоскут, что позволило предотвратить его сокращение и придать ему большую плотность.

     Это явилось новым вкладом в дело пластической хирургии и новым этапом в развитии ринопластики.

     После Диффенбаха появился еще целый ряд авторов (Шимановский, Лангенбек), которые предлагали различные способы удваивания кожных лоскутов не только за счет подвертывания краев, кожи, но и сдваивания кожных лоскутов, взятых с разных мест; со лба и со щеки (Тирш), со щеки и руки, со лба и руки (Кюстер).

      Предложения со сдваиванием кожного лоскута для укрепления его не явились окончанием разрешением составлению лоскута, он» были лишь переходным звеном или ступенью к следующим достижениям.

     Лангенбек, пользуясь кожным лоскутом со лба, в 1859 году предложил брать его во всю толщу с надкостницей, с тем, чтобы в дальнейшем из него образовалась кость, но этот метод себя полностью' не оправдал, развивались небольшие участки окостеневающих пластинок, которые носили островковый характер и не могли быть достаточной опорой для носа. Бесспорно, эта мысль не была лишена основания в тех случаях, где применялся этот метод, получались носы более плотные.

     Это послужило известным толчком к дальнейшему усовершенствованию ринопластики и переходу к третьему периоду — к так называемому костно-пластическому.

     В 1864 году Лангенбек в своих работах высказывался за то, что следовало бы брать для прочного остова носа кожно-костный лоскут со лба, но, боясь осложнений, сам он этого не делал.

      Только Кенит в 1886 г. осуществил эту идею. Он произвел операцию по поводу исправления западающей спинки носа, используя длят этого кожно-костный лоскут со лба.

      Но в результате этой операции весь лоб оказывался изуродованным, а у корня носа образовалось трехслойное наложение кожи с большим горбом и карманами.

      Позднее в способе Кенига указанные недостатки были устранены Дьяконовым, предложившим в 1891 году проводить разрез при операции дугообразно через спинку носа и отслаивать ткани от грушевидного отверстия до полной их подвижности.

      Затем приступают к образовамию кожно-костного лоскута со лба; на уровне корня носа снимается тонкий слой кожи — эпидермис с тем, чтобы потом, когда этот лоскут будет согнут, на месте соприкосновения двух кожных поверхностей произошло сращивание. Величина этого лоскута бывает 4 см X 1 см. Когда кость выдолблена и лоскут образован полностью, его подводят за нити под отсепарованный ранее кончик носа, после чего рана сшивается. Этот1 способ совершеннее операции Кенига, так как он устраняет ряд недостатков, присущих последнему. Но заслуга Кенига в том, что его способ является прототипом костнопластического.

        Метод ринопластики — остеопластический характеризуется созданием опорного скелета носа, для чего брали кость из соседнего участка, со лба, края грушевидного отверстия или из верхнечелюстной кости.

      Излагая в хронологической последовательности указанные предложения авторов, способы которых имеют исторический интерес и значение в деле развития ринопластики, остановимся на костнопластической операции Шиммельбуша, который впервые разработал способ операции полного восстановления носа.

      Операция Шиммельбуша является тоже некоторой модификацией операции Кенига.

      Берется большой кожно-костный лоскут со лба размером 7—9 см Х 3—4 см, основание лоскута располагается у корня носа, свободный край его доходит до волосистой части головы и, как при операции Кенига, завертывается в иодоформенную марлю и оставляется в таком состоянии на 4—8 недель, до полного покрытия раневой поверхности лоскута грануляционной тканью и отхождения всех некротизирующихся участков в лоскуте.

       Дефект, получившийся на лбу после выделения лоскута, закрывается сейчас же путем образования двух серповидной формы разрезов, начинающихся от края дефекта и продолжающихся по теменной области до уха.

       Эти разрезы позволяют закрыть дефект на лбу за счет перемещения кожи с теменной области кпереди.

      В дальнейшем гранулирующая поверхность на лоскуте покрывается кожей с пересадкой по Тиршу. Когда трансплантат на- лоскуте приживет, костную пластинку с этой стороны распиливают пополам до кожи лоскута, находящейся с противоположной стороны, не нарушая ее. Костная пластинка сгибается под углом, лоскут приобретает вид крыши, которая подшивается к освеженным краям грушевидной ямки. Шиммельбуш предлагает кожно-костный лоскут укреплять сшиванием краев кости.

       Для поддержания формы носа, иногда проводится проволока на уровне крыльев носа и завязывается над резиновыми трубками, вставленными в нос. Перегородка его формируется из двух лоскутов, попутно выкроенных при освежении краев дефекта. Через три недели после этого питающая ножка лоскута отсекается на уровне переносицы и укладывается на старое место, прикрывая остающийся дефект на лбу.

       Приведенный способ операции не лишен крупных недостатков. Прежде всего, он технически труден, образование костно-кожного лоскута со лба даже для опытного хирурга является делом сложным. Длительность этой операции, ее травматичность, мобилизация почти всей кожи головы, может привести к осложнениям.

       Лексер в 1910 году упростил способ Шиммельбуша и устранил его некоторые недостатки.

        Операция Лексера начинается с приготовления кожно-надкостнично-костного лоскута. На лбу очерчивается трапециевидной формы кожный лоскут, у которого верхний край доходит до волосистой части головы, разрез слева — до края дефекта, справа — до срединного угла глаза. Из кости лба, после частичного отделения кожного лоскута, выдалбливается костная пластинка во всю ширину лоскута и длиной в 2—2,5 см. Эта пластинка находится в соединении с кожей лоскута в своей средней части. Костная пластинка меньше лоскута настолько, что при подворачивании верхнего края лоскута кожи, она вся прикрывается. После того, как кожа прирастет к костной пластинке, на внутренней стороне лоскута вырезается часть кожи для образования перегородки носа. В этом же участке пластинка кости надпиливается и надламывается, получается крыша носа, которая прикрывает дефект его и подшивается в таком виде к краям грушевидного отверстия.

         Разобранные выше способы остеопластических операций при ринопластике Кенига, Шиммельбуша и других относятся к типу индийских, где трансплантат берется со лба. Наряду с этой методикой частичного или полного восстановления носа известны еще другие способы операций: французский и итальянский, где в первом случае лоскут для носа берется со щеки, а во втором с руки.

       Французские способы, где ткани для носа берутся со щеки (операции Нелатона, Серра, Гельфериха и др.), почти оставлены, поскольку они дают на лице рубцы и шрамы.

       В этом отношении старый итальянский метод, основоположником которого является Тальякоцци (1597), имеет за собой преимущества и нашел отражение в способе операции, предложенной в 1896 году Израелем.

       На левом предплечье с локтевой стороны выкраивается и выпиливается соединенный с костью кожный лоскут на ножке, обращенный к локтевому суставу.

      Костно-кожный лоскут имеет вид угольника. Через 16 дней лоскут отсекается от руки и подшивается с боков к краям грушевидного отверстия. В последнем этапе операции лоскут несколько укорачивается, оставшиеся крылья подшиваются на место и доделываются мелкие дефекты.

      В дальнейшем процессе развития ринопластики появляется еще ряд предложений и таких операций, как замещение утраченного носа или части его одним из пальцев руки. Обычно для этого использовались от одной до трех фаланг пальца руки.

       Сторонников подобного рода калечащих операций было немало: Гардиа, Эйзельсберг, Вреден, Волкович и др.

       Гардиа первым (1874) произвел операцию замещения утраченного носа фалангой 4 пальца руки, приживлением ногтевой фаланги ко лбу на месте носовой вырезки лобной кости к боковым поверхностям верхне-челюстных отростков носа. После полного приживления палец вычленялся в пястно-фаланговом суставе и этот конец его своим основанием устанавливался под утлом через разрез кожи у края грушевидного отверстия над передней носовой остью. Рука при этой операции пригипсовывалясь к голове.

       В 1897 г. Кош в одном случае ринопластики воспользовался вторым пальцем ноги, который после удаления ногтя был подшит к левой ладони. Через два месяца после полного приживления пальца к ладони он был вычленен и пересажен для приживления к верхней губе, затем был отделен от руки и полностью подшит к дефекту носа.

        У Эйзельсберга были попытки восстановить утраченный нос за счет кожно-костного лоскута, взятого с надколенника, закончившиеся полной неудачей.

     Мандри предлагал восстанавливать нос из кожно-надкостничного лоскута, взятого с левой ключицы, из которой выпиливалась пластинка в 4,5 см Х 0,5 см, после предварительного образования кожного лоскута в виде трапеции с большей гранью 10 см, меньшей в 5 см. Кожа отделяется до места соединения ее с костью, отпиленной от ключицы.

      Из средины лоскута выкраивается второй небольшой лоскут. 6 см Х З см, основанием обращенный к латеральному концу костной пластинки, взятой из ключицы. Этот лоскут подворачивается под костную пластинку снизу так, что она оказывается зашитой в кожный футляр, на 4 день дефект кожи покрывается пересаженной кожей по Тиршу, а на 21 день разрез у основания лоскута продолжается на плече. Через 4 недели кожный лоскут вместе с костным трансплантатом пересаживается и подшивается проволочным швом к краю грушевидного отверстия носа.. Голова больного пригипсовывается к плечу на 14 дней, затем основание лоскута постепенно отсекается и укладывается на прежнее место на плечо; остающаяся часть, не покрытая кожей, закрывается по Тиршу.

      Через несколько недель образуются крылья носа, и исправляются мелкие дефекты, получившиеся во время операции.

       Все вышеописанные операции остеопластического периода ринопластики отличаются длительностью лечения, и технической сложностью, кроме того, они кровавы, а в ряде случаев даже калечат больного (операции Вредена, Гардиа, Волковича и др.).

      Ринопластика, как искусство, беспредельна в своем стремлении к совершенствованию, поэтому уровень достигнутого хирургией не мог удовлетворять как больных, так и.врачей. Жизнь требовала от хирургов все новых и новых исканий и достижений. Таким новым шагом явилось предложение Израеля (1896) брать для исправления седлообразного носа костную пластинку с большеберцовой кости и в виде свободного трансплантата пересаживать ее под кожу носа.

       Это предложение сыграло большую роль в деле эволюции костнопластической хирургии и ринопластики в частности.

      При возможности пользоваться свободной пересадкой кости отпала необходимость прибегать к способам Шиммельбуша, Лексера и др., при которых берется кость со лба, что связано с опасностью получить внутричерепные осложнения. Описаны даже случаи смерти от таких операций.

        С введением в практику свободной костной пластики по Израелю ринопластика вступила в новую фазу своего развития, в более совершенную и общедоступную.

       Мангольдт в 1900 г. предложил вместо костной брать пластинку хрящевую из 7 ребра и пользоваться ею в качестве опорного материала. Хрящ по сравнению с костью оказался еще более удобным опорным материалом для восстановительных операций и особенно при ринопластике. Поэтому предложение Мангольдта очень быстро вошло в практику.

        Хрящ очень удобен при обработке, мягок, хорошо режется ножом. Выделение его также проще, чем кости. Принимая во внимание биогенетические свойства хряща как трансплантата, его жизнеспособность и устойчивость против инфекции, можно сказать, что хондропластика вряд ли найдет себе лучшую замену в ринопластике.

       Этот период в развитии ринопластики характеризуется разрешением проблемы образования опорного скелета носа за счет применения свободной остеопластики и хондропластики, что значительно облегчило производство восстановительных операций.

      После разрешения проблемы восстановления опорного скелета носа пластическая хирургия вскоре обогатилась новым вкладом — возмещением утраченных мягких тканей за счет переноса их с других участков тела. Эта заслуга принадлежит русскому ученому Филатову В. П., предложившему в 1914—16 гг. стебельчатый лоскут, позволяющий в больших количествах получать кожный материал, столь необходимый для замещения больших дефектов и целых органов.

      Техника приготовления Филатовского стебля излагалась в отделе лоскутной пластики.

       Разрешение проблемы обеспечения мягкими тканями, подведенными к месту операции, позволило пластической и восстановительной хирур-

гии быстро шагнуть вперед. Еще не совсем решенным вопросом в пластических операциях является их многоэтапное, кропотливость и длительность лечения, что заставило искать левые пути к сокращению сроков.

        Такой попыткой было наше предложение введения в практику новых методов пластики: применение погружных кожно-толстых лоскутов и спирального лоскута. Эти два метода были направлены к обеспечению пластики, мягкими тканями при восстановительных операциях. Кожно-толстые лоскуты позволяли на месте использовать ткани с одномоментным завершением операции, что резко сокращало сроки лечения.

      Метод спирального лоскута с таким же успехом применялся в военное время я нашей практике и почти целиком вытеснил Филатовский лоскут, отличающийся многоэтапностью. Эти достижения в XX столетии можно считать одним из последующих этапов в развитии ринопластики, разрешающим проблему восстановления мягких тканей. Но поскольку б этом деле имеется еще слишком много нерешенных проблем, требующих упорной и длительной работы, история ринопластики на этом, конечно, не заканчивается.

     Вышеизложенный материал только отчасти характеризует весь ход развития хирургической мысли и способов операций при восстановлении носа, полном или частичном исправлении его.

       Описание операций мы старались излагать, не искажая смысла и техники их производства, поскольку ряд методов в настоящее время в жизни не применяется, а имеет лишь исторические интерес и ценность.

 

 

 


Закрыть ... [X]

Цитаты про лето, статусы про лето - Цитаты, афоризмы Котлеты тушеные пошагово

Алые паруса цитаты все чудеса Алые паруса цитаты все чудеса Алые паруса цитаты все чудеса Алые паруса цитаты все чудеса Алые паруса цитаты все чудеса Алые паруса цитаты все чудеса